Горячая Линия | Certus

Горячая Линия

Уважаемые Пациенты и Врачи, 

в случае если у вас наблюдаются нежелательные явления при приеме наших лекарственных средств, вы можете заполнить эту анкету и выслать её по адресу a.aynura@certuspharma.az

 либо позвонить по Горячей линии 

+99412 404 78 85 / ext. 321


Ваши отзывы очень важны для нас и это поможет нам повысить качество нашей продукции.

Мы Думаем о Вашем Здоровье! 

Извещение о нежелательной реакции (НР) лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР

ФИО:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

№ амбулаторной карты или истории болезни __________

Пол: o М o Ж

Возраст: _________ Вес (кг): __________

Беременность o Срок беременности _____недель

Нарушение функции печени o да o нет o не известно

Нарушение функции почек o да o нет o не известно

Аллергия (указать на что):

Лечение: o амбулаторное o стационарное o самолечение

Сообщение: o первичное

o повторное (дата первичного _________ )

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НР:

 

Дата начала НР:

___/_____/______

 

 

Дата разрешения:

 

____/___ /______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? o да o нет o ЛС не отменялось o неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? o да o нет o ЛС повторно не назначалось o неприменимо

Предпринятые меры:

¨ Без лечения

¨ Отмена подозреваемого ЛС

¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС

¨ Отмена сопутствующего лечения

¨ Лекарственная терапия

¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

¨ Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

 

 

Исход:

¨ выздоровление без последствий

¨ улучшение состояния

¨ состояние без изменений

¨ выздоровление с последствиями (указать)_____________

¨ смерть

¨ не известно

¨ не применимо

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):

¨ смерть

¨ угроза жизни

¨ госпитализация или ее продление

¨ клинически значимое событие (указать)_____________

¨ врожденные аномалии

¨ инвалидность / нетрудоспособность

¨ не применимо

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.